Lenf kanseri

postheadericon Mesleksel kanser türleri

Mesleksel kanser türleri
Kanser oluşunda çevresel faktörlerin yeri büyüktür. Günümüzdeki
bilgilere göre kanserlerin %80 kadarı, çevresel faktörlerin etkisi ile
meydana gelmektedir. Çevresel faktörler arasında işyeri ortamında
bulunan, kişilerin çalışma hayatı içinde karşılaştıkları faktörlerin de rolü
vardır. Bu konudaki ilk kapsamlı gözden geçirme 1981 yılında R. Doll ve
R. Peto tarafından yapılmıştır. Bu değerlendirmeye göre insanlarda
görülen kanserlerin %2-8’i mesleksel faktörlerin etkisi ile meydana
gelmektedir.
Kanser konusundaki bilgiler çok eski tarihlere dayanmakla birlikte,
kanserin mesleksel etkilenim ile ilişkisi konusu ilk kez 1775 yılında
Percival Pott tarafından ortaya atılmıştır. Bir İngiliz hekim olan Dr. Pott,
baca temizliği yapan çocuklarda sonraki yıllarda scrotum kanserinin
görüldüğüne işaret etmiştir. Hastalıkların ve kanserin oluşu ile ilgili
bilgilerin çok yetersiz olduğu bir zamanda bu gözlemin yapılmış olması
tarihçe açısında önem taşımaktadır. Dr. Pott hastalığın baca içindeki
kurumdan kaynaklandığını iddia etmekteydi. Oysa daha önce bu kanserin
cinsel yolla bulaşan bir hastalık olduğu görüşü hakimdi. Yirminci
yüzyılın başlarında 1918 yılında Japonya’da farelerde kömür katranı ile
deride kanser meydana getirilmiş, Dr. Pott’un gözleminden yıllar sonra
1932 yılında ilk kanserojen madde olarak benzpiren ve benzantrasen
tanımlanmıştır.
Kanser konusundaki ilk tespitlerden birisi iş sağlığının kurucu olarak
bilinen Dr. Bernardino Ramazzini tarafından ortaya konmuştur.
Ramazzini 1713 yılında rahibelerde meme kanseri riskinin fazla olduğuna
işaret etmiştir. Sanayi devrimini izleyen yıllarda çalışma hayatında iş
türlerinin artması sonucu çalışma ortamında karşılaşılan etkenler de hem
sayı hem de doz olarak artmıştır. Bunun sonucunda çalışma ortamındaki
etkilenmelerden kaynaklanan çeşitli sağlık sorunları, bu arada kanserler
de gözlenmeye başlamıştır. Örneğin 1895 yılında Rehn, boya
endüstrisinde çalışanlar arasında mesane kanserinin fazla olduğuna işaret
etmiştir. Sonraları bu kanserin aromatik aminlerin etkisi ile meydana
geldiği ortaya konmuştur. Asbestin kullanımının artması ile bu maddeye
bağlı hastalıklar da görülmeye başlamış, 1935 yılında ilk kez asbeste
bağlı bir akciğer kanseri olgusu rapor edilmiştir. Sonraki yıllarda vinil
klorüre bağlı karaciğer tümörleri, benzen maruziyeti sonucu oluşan
lösemi olguları saptanmıştır. Bu gelişmeler arasında Prof. Dr. Muzaffer
Aksoy ve çalışma arkadaşları tarafından ayakkabı ve terlik yapımında
çalışanlarda lösemi olgularının rapor edilmiş olması da tarihçe
bakımından önemli bir konudur.
Mesleksel kanser nedenleri
Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı (IARC; International Agency
for Research on Cancer) kanser oluşunda rolü olan maddeleri 4 ana
grupta ele almaktadır. Gruplamada, etkenin kanser meydana
gelmesindeki rolü dikkate alınmaktadır. Laboratuar çalışmaları ve
epidemiyolojik kanıtlar kullanılmak suretiyle kanser yapıcı özellik
bakımından belirlenen gruplar şu şekildedir:
Grup 1. Kesin kanserojen maddeler (definitely carcinogenic
substances): Bu gruptaki maddelerle ilgili olarak insanlarda kanser yapıcı
özellik bakımından “yeterli kanıt” (sufficient evidence) vardır.  İnsanda
kanser yaptığı kesin olarak kanıtlanmış maddeler arasında asbest,
aromatik aminler, benzen, krom, nikel gibi etkenler vardır. Bu grupta yer
alan maddelerin başlıcaları ve ilgili çalışma alanları ile kanser türleri
Tablo 1’de görülmektedir.
Tablo 1.  İnsanda Kanser Yaptığı Kesin olan Maddelerin
Başlıcaları
(Grup-1)
Etken                                    İlgili çalışma alanı       İlgili kanser türü
Aflatoksin                              Tarım işleri                            Karaciğer tümörü
Amino bifenil                       Lastik endüstrisi                  Mesane
Arsenik ve bileşikleri        Pestisid işleri                        Akciğer, deri
Asbest                                     İzolasyon işleri                    Akciğer, plevra
Benzen                                    Boya, ayakkabı                     Lösemi
Benzidin                                 Lastik ve boya işleri           Mesane
Kadmiyum                            Pil yapımı, metal işi            Prostat
Krom                                       Krom kaplama                      Akciğer
Naftil amin                            Lastik ve boya işleri           Mesane
Nikel                                        Nikel rafinerisi                      Burun, akciğer
Radon                                     Madencilik                              Akciğer
Vinil klorür                          Plastik endüstrisi                  Karaciğer anjiyosarkom
İyonizan radyasyon         Sağlık işleri                              Lösemi, akciğer, kemik
Ultraviyole ışın                  Tarım, denizcilik                    Deri
Grup 2 A. Muhtemel kanserojen maddeler (probably carcinogenic
substances): Bu gruptaki maddelerin kanser yapıcı özellikleri kesin
olmamakla birlikte bu açıdan güçlü kanıtların varlığı söz konusudur. Bu
maddelerin başlıcaları Tablo 2’de görülmektedir.
Grup 2 B. Şüpheli kanserojen maddeler (possibly carcinogenic
substances): Bu maddelerle ilgili olarak kanser yapıcı özellik bakımından
yeterli kanıt yoktur, ancak bu konuda zayıf bazı ip uçları vardır.
Grup 3. Grup 1 ve Grup 2’de yer almayan maddeler: Bu maddelerin
kanser oluşundaki önemleri açık değildir. Bazı çalışmalarda zayıf bilgiler
elde edilmekle birlikte bu konudaki bilgiler çelişkilidir.
Tablo 2.  İnsan için Muhtemel Kanserojen Maddelerin Bazıları
(Grup 2A)
Etken İlgili çalışma alanı
Akrilamid                                                             Akrilik işleri
Dizel egzosu                                                         Otomobil endüstrisi
Dietil sülfat                                                           Kimya endüstrisi
Epiklorhidrin                                                       Reçine yapımı, çözücü
Formaldehit                                                         Doku koruyucu, kimya sanayi
Tetraklor etilen                                                   Kuru temizleme
Toluidin                                                                 Azo boyaları imali
Stiren                                                                      oksit Kimya sanayi
Grup 4: İnsanda kanser yapmayan maddeler (probably not
carcinogenic to humans): Çalışmalar sonucunda insanda kanser meydana
getirme özelliği bakımından herhangi kanıt bulunamamış olan maddeler
bu grupta yer almaktadır.
Mesleksel kanser türleri
Mesleksel kanser türleri arasında en fazla olanı akciğer kanseridir.
Mesleksel etkilenme sonucu ortaya çıkan kanserler arasında akciğer
kanserinden başka deri kanseri, mesane kanseri, lösemi sık görülen
türlerdir. Görüldüğü gibi mesleksel etkilenmeye bağlı olarak ortaya çıkan
kanserler de türler olarak diğer kanserlerden farklı değildir. Bu nedenle
bir kanserin mesleksel etkilenme sonucu meydana geldiğini
değerlendirme bakımından en önemli husus, hastanın çalışma hayatı ile
ilgili öyküsünün doğru ve ayrıntılı olarak alınmasıdır. Kanserli bir hasta
kanser riski yüksek olan bir meslekte çalışıyorsa, hastanın çalışma
öyküsünü dikkatle almalı ve hastalığın oluşunda mesleksel etkilenmenin
rolü aydınlatılmalıdır. Kişiler çalışma yaşamı boyunca birden fazla işte
çalışmış olduklarından, yalnızca hastanın son olarak çalışmakta olduğu
işin öğrenilmesi hastalıkla meslek arasında ilişki kurmak bakımından
yeterli olmayabilir. Son çalışma alanının yanı  sıra hastanın önceki işleri
ile de ilgili bilgi almakta yarar vardır.
Bütün kanserlerin ortalama %5 kadarının mesleksel etkilenme
sonucu meydana gelmesine karşılık, akciğer kanserlerinin %15 kadarının
mesleksel etkilenme sonucu ortaya çıktığı hesaplanmaktadır. Buna
karşılık örneğin sindirim sistemi kanserlerinde mesleksel faktörlerin rolü
ancak %1 dolayındadır. Mesleksel kanserler diğer kanserlere göre daha
genç yaşlarda görülür. Kanser riskinin yüksek olduğu işlerde çalışanlar
daha çok erkekler olduğundan, mesleksel kanserler de erkeklerde daha
fazladır.
Akciğer kanseri: İnsanlarda en sık görülen kanser türlerindendir.
Etyolojisi bakımından en önemli faktör sigara olmakla birlikte mesleksel
etkilenmenin de akciğer kanseri oluşunda önemli rolü vardır. Bugünkü
bilgilere göre erkeklerdeki akciğer kanserlerinin %15 kadarı, kadınlardaki
akciğer kanserlerinin de %5 kadarının nedeni işyerlerinde karşılaşılan
etkenlerdir. Akciğer kanserine neden olan mesleksel faktörler arasında en
çok bilinen faktör asbesttir. Asbestin farklı türleri arasında mavi asbest
olarak bilinen crocidolite formun kanser yapıcı özelliği daha fazladır,
beyaz asbestin (chrysotile asbest) bu yönde fazla önemi yoktur. Akciğer
kanseri meydana gelmesi bakımından asbest maruziyeti ile sigara içilmesi
arasında ilişki vardır. Sigara içen asbest işçilerinde risk daha fazladır.
Asbest dışında arsenik, kloro metil eter, krom, silis tozu, nikel, polisiklik
aromatik hidrokarbonlar ve radon gazı da akciğer kanserine yol açar.
Mezotelyoma: Bu hastalığın oluşunda bilinen tek etken asbest ve lif
yapısındaki erionit ve benzeri diğer maddelerdir. Mezotelyoma
olgularının hepsi mesleksel veya çevresel asbest etkilenimi sonucu olur.
Asbest işinde çalışanlar arasında mezotelyoma görüldüğüne ilişkin ilk
bulgular 1940’lı  yıllarda yapılmıştır. Daha sonra 1960 yılında Wagner,
1964 yılında da Selikoff asbest işçilerinde mezotelyomanın sık
görüldüğünü epidemiyolojik çalışmalara dayalı olarak ortaya
koymuşlardır. Mezotelyoma olgularının %90 kadarı plevrada, %10 kadarı
da peritonda meydana gelir. Hastalık çoğunlukla mavi (chrocidolite)
asbest ile çalışanlarda görülmektedir. Ülkemizde çevresel asbest ve
erionit etkilenimine bağlı çok sayıda mezotelyoma olgularının varlığı
bilinmektedir.
Lösemi ve diğer hematolojik malign hastalıklar: Bu hastalıkların
oluşunda rolü olan mesleksel faktörler arasında iyonizan radyasyon ve
benzen en önemli olanlardır. Bunlar dışında asbest maruziyeti, tarım
işleri, lastik endüstrisi ve triklor etilen maruziyeti de hematolojik malign
hastalıkların meydana gelmesi bakımından önemlidir.
Mesane kanseri: Mesleksel etkilenim ile ilişkisi çok uzun zamandan
beri bilinen bir kanser türüdür. Aromatik amin maruziyeti mesane kanseri
oluşunda önemli etkendir. Bu kanserin oluşu bakımından başlıca riskli
işler arasında boya ve lastik endüstrisi sayılabilir.
Karaciğer hemanjiyo sarkomu: Çok ender bir tümör olan anjiyo
sarkom plastik endüstrisinde çalışanlarda görülen bir hastalıktır. Plastik
endüstrisinde polivinil klorür (PVC) plastiğin ilkel maddesi olan vinil
klorür monomerine (VCM) maruziyetin bu hastalığa neden olduğu
bilinmektedir.
Meme kanseri: Kadınlarda görülen en sık kanser türü olan meme
kanserinin meydana gelmesinde emzirmenin koruyucu etkisi olduğu
bilinmektedir. Profesyonel meslek sahibi kadınlarda (doktor, avukat, diş
hekimi, hemşire vs.) meme kanseri daha sık görülmektedir. Ayrıca kimya
sanayinde ve ilaç endüstrisinde çalışanlarda, kuaförlerde meme kanseri
riski yüksektir.
Prostat kanseri: Özellikle gelişmiş ülkelerde ileri yaşlardaki
erkeklerde çok sık görülen prostat kanserinin oluşunda beslenme
alışkanlıklarının yanı  sıra mesleksel ve çevresel etkilenimin de rolü
vardır. Hastalık 50 yaşın altındaki erkeklerde çok ender görülür. Prostat
kanserinin sık görüldüğü meslekler arasında çiftçilik, öğretmenlik,
kaynak, metal işleri, tekstil işleri, lastik sanayi, pil yapımı gibi işler
vardır. Kadmiyum maruziyeti ile prostat kanseri meydana gelmesi
arasında ilişki olduğu ortaya konmuştur.
Beyin tümörleri: Çok sık bir tümör türü olmamakla birlikte konumu
itibariyle yaşamsal önem taşıyan ve değişik klinik ve patolojik türleri
olan tümörlerdir. Bazı mesleksel faktörlerin beyin tümörü meydana
gelmesinde rolü olduğu  şeklinde kanıtlar vardır. Bu maddeler arasında
vinil klorür, formaldehit, bazı çözücüler, kurşun, iyonizan radyasyon ve
elektromanyetik alanlar sayılabilir. Tarım işçileri, itfaiyeciler, petrol
rafinerisinde ve lastik sanayinde çalışanlar arasında beyin tümörleri riski
yüksek bulunmaktadır.
Deri kanseri: Vücudun en büyük organı olması nedeniyle deri
kanseri en sık görülen tümörlerdendir. Hem melanom hem de melanom
dışı deri kanserlerinin meydana gelmesi bakımından ultraviyole  ışın
maruziyetinin etkisi olduğu bilinmektedir. Bunun dışında mesleksel
faktörler olarak arsenik, polisiklik aromatik hidrokarbonlar ve iyonizan
radyasyonun da deri kanseri oluşunda rolü vardır.
Sayılan kanserlerden başka endometrium kanseri, serviks kanseri,
over kanseri, serviks kanseri, tiroid kanseri, mide kanseri, kolorektal
kanserler, pankreas kanseri gibi diğer bazı kanserlerin oluşunda da
mesleksel faktörlerin rolü olduğu konusunda bilgiler vardır.
Mesleksel kanserlerden korunma
Hastalıklardan korunma, birincil-ikincil-üçüncül düzeyler olmak
üzere üç düzeyde yapılabilir. Bunlar arasında en etkili korunma yaklaşımı
birincil düzeyde korunmadır (primary prevention). Bir hastalıkta birincil
düzeyde korunma sağlamak için, kişinin hastalık etkeni ile
karşılaşmasının önüne geçilmeli, kişinin etkenle teması önlenmelidir. Bu
yaklaşım iş sağlığı uygulamaları bakımından çok temel bir yaklaşımdır.
Mesleksel kanserlerin nedeni açık olarak bellidir ve kişiler bu etkenle
işyeri ortamında, işin yürütümü sırasında karşılaşmaktadır. Bu durumda
işyerinde alınacak bir dizi teknik koruma yaklaşımı ile kişinin etkenle
teması kesin bir  şekilde ortadan kaldırılabilir. Bu amaçla yapılabilecek
uygulamalardan başlıcaları şu şekildedir:
(1) Kanserojen maddeyi kullanmama: En etkili korunma şeklidir. Bu
uygulamanın esası, kanserojen maddenin yerine başka bir maddenin
kullanılmasıdır (substitution, ikame). Örneğin benzenin sakıncaları ortaya
konduktan sonra benzenin açık olarak kullanımı (çözücü, yapıştırıcı
amaçla kullanımı) yasaklanmıştır. Bu alanlarda benzen yerine kanser
yapıcı özelliği olmayan başka maddeler (önceleri toluen, ksilen, daha
sonra stiren, hekzan vs.) kullanıma sokulmuştur. Benzeri  şekilde asbest
yerine de lif yapısında sentetik olarak üretilen bazı maddeler
kullanılmaya başlanmıştır.
(2) Kapalı sistem: Bazı durumlarda çalışma hayatının sürmesi
bakımından sakıncalı maddeleri kullanma zorunluluğu söz konusudur. Bu
durumlarda zararlı maddenin kapalı sistemler içinde çalıştırılması yolu ile
kişilerin bu madde ile temasının önüne geçilebilir. Örneğin radyoaktif
maddelerin kullanımında bu yaklaşım geçerli bir kullanım yoludur.
(3) Ayırma (izolasyon): Bazen sakıncalı olan işlemin tümü ile
ayrılması söz konusu olabilir. Sakıncalı olan işlem işyerinin yalnızca bir
bölümünde ise, bu bölümün diğer bölümlerden ayrılması şeklinde
uygulama yapılabilir. Bu  şekilde işyerinde bulunan kişilerin büyük
bölümünün zararlı madde ile teması önlenmiş olur. Ayrılan riskli
bölümde çalışanlar ise özel koruma yöntemleri ile korunabilir, veya
olanak varsa bu bölümde robot çalıştırılması yoluna gidilebilir.
(4) Havalandırma: Çalışma hayatında sık olarak başvurulan bir
koruyucu yöntem de havalandırmadır. Zararlı maddeler çoğunlukla
vücuda solunum yolundan girer. Bu yüzden kişilerin zararlı madde ile
temasının kesilmesi bakımından havalandırma sisteminin, solunum
seviyesinin daha altındaki bir düzeyden havayı emip ortamdan
uzaklaştırması gerekir. Bu tür havalandırmaya “boşaltıcı havalandırma”
(exhaust ventilation) adı verilir.
(5) Kişisel koruyucu malzeme kullanımı: Zararlı maddenin oluştuğu
yerde, kaynağında kontrol altına alınması amacı ile yapılan bütün
uygulamalara rağmen halen kişilerin etkilenme olasılığı varsa, bu
durumda kişisel koruyucu malzemelerin kullanımı yoluna gidilir. Zararlı
madde ile  temas en çok solunum yolu ile olduğundan, koruyucu
malzeme de öncelikle solunum yolundan etkilenmeyi önleyici olarak
maskeler şeklinde olabilir. Maske dışında koruyucu giysi, özel eldivenler,
ayakkabılar, yüzü ve gözleri korumak üzere uygun gözlükler vb. çeşitli
koruyucu malzeme kullanılabilir. Ancak bu konuda titizlikle üzerinde
durulması gereken bir nokta, kişisel koruyucu malzeme kullanımının “son
çare” olarak devreye girmesi gereğidir. Kişisel koruyucu malzemenin
kullanılmasından önce, etkenin kaynağına yönelik olarak yukarıda
sayılan uygulamalardan bir veya birkaçı uygulanmalı, etkenin kaynağında
kontrolü amacı ile yapılan bütün çabalar sonunda eğer gerekiyorsa kişisel
koruyucu malzeme kullanımı yoluna gidilmelidir. Kaynağa yönelik
önlemleri almadan korunmayı yalnızca kişisel koruyucu malzeme ile
yapmaya çalışmak hatalı olur.
(6) Diğer önlemler: Yukarıda sayılan uygulamalara ek olarak bazı
idari (yönetsel) yaklaşımlarla koruyucu çalışmalara katkı sağlanabilir.
Örneğin maruziyet süresinin kısaltılması bakımından tehlikeli maddelerle
çalışılan işlerde günlük çalışma süresi kısadır. Bu tür bir önlem radyoaktif
maddelerle ve radyasyonla ilgili işlerde çalışanlara uygulanmaktadır.
Günlük çalışma süresinin kısa olmasının yanı  sıra tehlikeli maddelerle
çalışanların belirli bir program içinde dönüşümlü (rotasyonel) olarak
çalıştırılması da koruyucu amaçla uygulanan yöntemlerdendir.
Sayılan birincil korunma uygulamalarına ek olarak tehlikeli işlerde,
özellikle kanserojen maddelerle çalışılan işyerlerinde çalışanlar
aralıklarla sağlık kontrolünden geçirilir. Bu yolla herhangi sağlık
bozulması erken dönemde saptanabilir. Bu yaklaşım koruyucu sağlık
hizmetleri bakımından ikincil korunma olarak adlandırılır. Bir sağlık
sorunu erken dönemde yakalandığında alınacak önlemlerle ilerlemesinin
önüne geçilebilir ve kişinin sağlığına kavuşması sağlanabilir. Ağır ve
tehlikeli işlerde çalışan kişilerin aralıklarla sağlık kontrolünden
geçirilmesi gereği iş sağlığı ve güvenliği mevzuatında belirtilmiştir.
Mesleksel kanserlerden korunma bakımından sağlık eğitimi
çalışmalarının da önemi vardır. Hem işyerindeki yöneticilere, hem de
çalışanlara yönelik olarak eğitim yapılmalıdır. Bu eğitimlerde riskli
maddeler tanıtılmalı, bunların sağlık etkileri, etkilenim yolları ve
koruyucu uygulamalar bakımından dikkat edilmesi gereken noktalar
açıklanmalıdır.
Kaynaklar:
1. Mesleksel Kanserler, N. Bilir,  İş Sağlığı ve Güvenliği (N. Bilir, AN Yıldız) içinde
sayfa 235-243, Hacettepe Üniversitesi Yayını, Ankara, 2004.
2. Cancer, MB Russi, Textbookof Clinical Occupational and Environmental Medicine
(Ed. L. Rosentock, MR Cullen, CA Brodkin, CA Redlich) içinde, sayfa 727-824,
Elsevier, Second edition, 2005.
3. Carcinogens, H. Frumkin, M. Thun, Occupational Health (BS Levy, DH Wegman)
içinde, sayfa 335-353, Lippincott Williams and Wilkins, 2000.
4. Cancer Epidemiology, Principles and Methods, IS Silva, IARC, Lyon, 1999.
5. Fundamental Principles of Occupational Health and Safety, BO. Alli, ILO, Geneva,
2001.
6. Encyclopedia of Occupational Health and  Safety, Fourth Edition, ILO, Geneva,
1998.